Как тренеру и нутрициологу работать с ожирением, чтобы не навредить клиенту и себе

Индивидуальная стратегия — отправная точка лечения

Согласно консенсусному мнению AACE 2025 (American Association of Clinical Endocrinology Consensus Statement: Algorithm for the Evaluation and Treatment of Adults with Obesity/Adiposity-Based Chronic Disease), лечение ожирения строится вокруг персонализированного плана, который специалист и пациент разрабатывают совместно [2][3].

Ключевой принцип AACE: терапевтическая цель — не сама по себе потеря веса, а улучшение здоровья пациента через профилактику и лечение осложнений, связанных с весом, а также снижение стигматизации веса, которая может навредить физическому и ментальному здоровью клиента. 

Документ также вводит стадийную модель лечения: для пациентов на ранней стадии заболевания акцент делается на изменении образа жизни, тогда как для более тяжелых стадий добавляются медикаменты и операция [3].

Изменение образа жизни — основа лечения

Все крупные гайдлайны сходятся в одном: модификация образа жизни (питание + физическая активность + другие изменения поведения) — это фундамент лечения ожирения, а не дополнение к нему.

AACE 2025 рекомендует комплексную модификацию образа жизни всем людям с избыточным весом или ожирением — либо как единственный подход, либо в сочетании с лекарственными препаратами или бариатрической операцией. Этому посвящен отдельный раздел алгоритма, что подчеркивает статус модификации образа жизни как самостоятельного, полноценного компонента лечения, а не вспомогательной меры [2].

Российские клинические рекомендации «Ожирение» Минздрава РФ от 2024 года полностью согласуются с этим подходом:

«Немедикаментозная терапия (изменение образа жизни посредством коррекции питания и расширения объема физических нагрузок) является основой лечения ожирения и рекомендуется как первый, обязательный и постоянный этап лечения ожирения» [4].

Российский гайдлайн прямо указывает: комбинированное изменение образа жизни (питание + физическая активность вместе) приводит к более значимому снижению массы тела по сравнению с «монотерапией» — то есть работой только с питанием или только с нагрузками по отдельности [4].

Медикаментозная поддержка и бариатрическая хирургия — зона ответственности врача, но не замена образу жизни

AACE прямо указывает: фармакотерапия ожирения должна использоваться только как дополнение к модификации образа жизни, никогда отдельно. 

Показательно, что для пациентов на первой стадии заболевания (без осложнений) рекомендации делают акцент на модификации образа жизни как основной терапии, а медикаменты рассматриваются лишь как опция, если лайфстайл-вмешательств недостаточно. 

На второй стадии (умеренные осложнения) к модификации образа жизни добавляются медикаменты, а на третьей стадии (тяжелые осложнения) — медикаменты и возможная операция, но при этом лайфстайл-терапия остается обязательным элементом лечения на всех трех стадиях без исключения. 

Среди медикаментов документ отдельно выделяет агонисты рецепторов GLP-1 (семаглутид, тирзепатид) как препараты с наивысшей ожидаемой эффективностью — снижением веса от 15% и более, что делает их предпочтительным выбором в иерархии препаратов, особенно при более выраженных осложнениях [2].

Бариатрическая хирургия — тоже не замена, а дополнение к изменению образа жизни, питания и поведения. По данным NIDDK (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases), в среднем пациенты после операции теряют 15-30% стартового веса в зависимости от типа операции [5]. При этом долгосрочное исследование NIDDK показало: через 5 лет после операции пациенты, перенесшие желудочное шунтирование, в среднем сохраняли около 22% потерянного веса — то есть часть веса со временем возвращается, и устойчивость результата напрямую зависит от долгосрочных изменений образа жизни после операции [6].

Российские клинические рекомендации детализируют критерии для операции: бариатрическая хирургия показана при неэффективности ранее проведенного консервативного лечения — то есть после того, как модификация образа жизни и/или фармакотерапия не дали результата. Более того, российские рекомендации подчеркивают: подготовка к операции сама по себе требует продолжения работы над образом жизни — пациенту рекомендуется предоперационное снижение веса через низкокалорийную диету, а решение о готовности к операции принимает мультидисциплинарная команда [4].

Почему без изменения привычек результат фармакотерапии не удерживается

Крупный систематический обзор и метаанализ, опубликованный в The British Medical Association в январе 2026 года (37 исследований, 9341 участник), показал: после прекращения приема препаратов для снижения веса он в среднем увеличивается на 0,4 кг в месяц, и при таком темпе люди возвращаются к исходному весу в течение 1,7 года. Причем в случае новых, более эффективных агонистов GLP-1 (семаглутид, тирзепатид) регресс происходит быстрее — в среднем 0,8 кг в месяц, с прогнозируемым возвратом к исходному весу примерно через 1,5 года. Кардиометаболические показатели: гликированный гемоглобин, глюкоза натощак, давление, холестерин — улучшались во время лечения, но, по оценкам авторов, возвращались к исходным значениям примерно через 1,4 года после отмены препарата [7].

Важная деталь исследования: возврат веса после отмены медикаментов происходил быстрее (примерно на 0,3 кг в месяц), чем после завершения поведенческих программ снижения веса (питание и физическая активность) — независимо от того, сколько веса было потеряно изначально. При этом когда к лекарственным препаратам добавляли поведенческие методы контроля веса, люди теряли больше килограммов, но после прекращения этой комбинированной терапии вес возвращался с той же скоростью, что и при чисто медикаментозном лечении. Это прямо подтверждает: без параллельной и продолжающейся работы над пищевыми привычками и физической активностью долгосрочный эффект медикаментозного лечения не сохраняется [7].

Вывод: независимо от того, использует клиент медикаменты или готовится к операции, наилучший и наиболее устойчивый эффект достигается только в комплексе с работой над образом жизни — и именно в этой части процесса фитнес-специалист и нутрициолог максимально полезны.

Роль физической активности: дозозависимый эффект

Официальная позиция Американской Коллегии Спортивной Медицины (ACSM, 2024) подтверждает дозозависимое влияние физической активности на массу тела: увеличение физической активности сверх текущего уровня приводит к снижению веса и уменьшению ожирения в зависимости от дозы, а эффекты могут быть наиболее выраженными, когда физическая активность постепенно увеличивается до 150 минут в неделю умеренной интенсивности или эквивалентной дозы при другой интенсивности.

Для людей, которым недоступна физическая активность умеренной и высокой интенсивности, альтернативой может быть активность легкой интенсивности, хотя конкретная эффективная доза для нее пока не установлена.

При этом нет доказательств превосходства одного вида активности над другим [8].

Поэтому ACSM рекомендует сочетать разнонаправленные виды физической активности: 

• аэробные упражнения для поддержания или повышения кардиореспираторной выносливости;

• силовые тренировки для увеличения мышечной массы и повышения мышечной силы и функции;

• практики взаимодействия разума и тела (например, йогу);

• тренировки на баланс — для адаптации к изменениям распределения веса тела, что помогает сохранить мобильность и предотвратить падения [8].

Российские клинические рекомендации 2024 года указывают, что физическая активность рекомендуется как неотъемлемая часть лечения ожирения и поддержания достигнутой массы тела: всем лицам с избыточной массой тела и ожирением показаны регулярные аэробные физические упражнения продолжительностью не менее 150 минут в неделю (эквивалент примерно 30 минутам активности в большинство дней недели). Этот минимальный объем рекомендован на этапе снижения массы тела, тогда как для удержания веса в долгосрочной перспективе могут быть рекомендованы более интенсивные нагрузки — от 200 до 300 минут в неделю [4].

Особенности для детей

Рекомендация Американской академии педиатрии (AAP, 2023) стала первым клиническим руководством для детей и подростков с ожирением, официально признавшим его хроническим заболеванием. Ключевой метод — интенсивная поведенческая терапия и модификация образа жизни (Intensive Health Behavior and Lifestyle Treatment, IHBLT), предполагающая минимум 26 часов очного, семейно-ориентированного консультирования по питанию, физической активности и поведению в течение 3-12 месяцев .

Рекомендации подчеркивают важность вовлечения семьи целиком, а не только ребенка — необходимо формировать здоровую семейную культуру питания и движения.

Рекомендованный объем физической активности для детей — минимум 60 минут в день умеренной или высокой интенсивности. Эффективно включать как аэробные, так и анаэробные упражнения.

Медикаментозная терапия и бариатрия рассматриваются как дополнение к поведенческой терапии только с определенного возраста (медикаменты — с 12 лет, хирургия — с 13 лет при тяжелом ожирении), и всегда на фоне продолжающегося изменения образа жизни [9].

Особенности для пожилых

У пожилых людей ожирение часто сочетается с саркопенией (потерей мышечной массы и силы) — это так называемое саркопеническое ожирение, при котором наиболее эффективны комбинированные программы (силовые + аэробные нагрузки) [10][11]. Рекомендованный объем: минимум 150 минут аэробной активности умеренной интенсивности в неделю плюс минимум 2 силовые тренировки в неделю [11].

Для силовых тренировок у пожилых следует ориентироваться на 1-2 подхода по 8-12 повторений с интенсивностью около 65% от 1ПМ, с постепенным переходом к цели в 2-3 подхода при интенсивности 75% от 1ПМ — эта рекомендация действует даже для ослабленных пожилых людей [10][11]. Программы должны начинаться с низкой или умеренной интенсивности, чтобы минимизировать риск травм и повысить приверженность [11].

Умеренный дефицит калорий с достаточным потреблением белка (1,0-1,5 г/кг массы тела) рекомендован для сохранения мышечной массы при похудении у этой группы [10].

Границы компетенции: тренер и нутрициолог не лечат

Сфера компетенции специалистов фитнеса заканчивается там, где начинается оказание медицинской помощи. Информирование о принципах здорового образа жизни и помощь в их внедрении на практике — жизненно важная услуга, которую фитнес-специалист может и должен предоставлять клиентам.

Но крайне важно оставаться в границах своих полномочий и не подменять собой медицинских работников. Это условие продиктовано отсутствием у тренера, нутрициолога и коуча необходимой медицинской квалификации, нормами профессиональной этики и потенциальным риском юридической ответственности.

Подробный разбор границ компетенций специалистов фитнеса именно в вопросах питания, включая конкретные примеры разрешенных и запрещенных действий, можно найти в материале «Границы компетенций специалистов фитнеса в вопросах питания (позиция FPA)».

Все три роли объединяет общий принцип: грамотно сопровождать клиента в рамках уже поставленного диагноза и врачебных рекомендаций, помогать воплощать их в повседневную практику и четко видеть границы собственной компетенции.

Тренер, нутрициолог и коуч играют важную роль в команде, сопровождая клиента на всем пути: с начала лечения и до достижения цели. А зачастую еще дольше — на этапе поддержания результата и профилактики. Именно эта постоянная, практическая поддержка делает их незаменимыми помощниками и для врача, и для самого клиента.

Это прямо согласуется с логикой всех рассмотренных гайдлайнов: AACE, ACSM и российские рекомендации формулируют терапию с помощью модификации образа жизни как совместную, мультидисциплинарную работу, где решение о лекарственных средствах и операции остается за врачом, а специалист по питанию/движению отвечает за реализацию поведенческого компонента плана [2][4][8].

Всем перечисленным навыкам — от оценки физического состояния клиента до работы с мотивацией и построения плана питания в рамках врачебных рекомендаций — мы учим на курсах «Персональный фитнес-тренер», «Фитнес-нутрициолог» и «Психология и коучинг как инструменты удержания клиентов». Каждая программа отдельно разбирает не только практические инструменты работы с клиентом, но и границы профессиональных компетенций, чтобы специалист умел эффективно помогать клиенту и при этом четко понимал, когда нужно направить его к врачу.

Мультидисциплинарные команды

Ни один действующий гайдлайн больше не рассматривает лечение ожирения как задачу одного специалиста.

Врач в рамках приема определяет диагноз, стадию заболевания и общую стратегию: медикаментозную терапию, показания к операции, целевые показатели снижения веса. 

Российские рекомендации называют немедикаментозную терапию первым, обязательным и постоянным этапом лечения [4]. Но постоянное сопровождение: питание, физическая активность, формирование привычек — требует систематической, долгой работы, для которой у врача физически нет ни времени, ни ресурса в рамках стандартного визита. Это делает необходимым передачу данной функции специалистам, работающим с клиентом на постоянной основе.

ACSM формулирует принцип совместного принятия решений, поддерживая включение в клинические команды, команды общественного здравоохранения и фитнес-команды «надлежащим образом подготовленных и сертифицированных специалистов по физической активности», а также зарегистрированного диетолога или другого специалиста, способного обеспечить питание для лечения ожирения. Консенсус также указывает, что лечение должно проходить в контексте решений, учитывающих точку зрения врача, других членов команды и самого клиента [8]. Это меняет статус тренера и нутрициолога: они не просто исполнители врачебных указаний, а полноправные участники команды – эксперты, которые формируют итоговый план вместе с врачом.

При этом участие в команде не означает расширения полномочий: тренер и нутрициолог не ставят диагноз, не назначают медикаментозное лечение и не принимают решения об операции — эти зоны остаются исключительно за врачом согласно всем источникам, о которых говорится выше.

Задача специалиста — грамотно сопровождать реализацию плана, видеть границы своей компетенции и работать в связке с лечащим врачом клиента, особенно если клиент получает медикаментозную терапию или готовится к операции/восстанавливается после нее.

Вывод

Работа с человеком, у которого есть ожирение, — это всегда работа на стыке компетенций. Фитнес-тренер, нутрициолог и хелс-коуч не ставят диагнозы, не назначают медикаментозную терапию и не принимают решение об операции — это исключительная зона ответственности врача. Задача фитнес-специалиста — грамотно сопровождать клиента в рамках плана, согласованного с его лечащим врачом.

Это не ограничение, а разделение труда, которое подтверждают все крупные клинические рекомендации: и AACE, и ACSM, и российские клинические рекомендации по ожирению говорят о лечении как о командной работе, где каждый специалист закрывает свою часть задачи. Понимание своих границ — это не слабость специалиста, а признак профессионализма и один из первых навыков, который отличает зрелого практика.

При этом важно не обесценивать свою роль. Ни один врач физически не может провести с пациентом 150+ минут в неделю, обучить его технике силовой тренировки или разобрать с ним пищевой дневник день за днем — а именно из этих действий в большей степени состоит успех лечения ожирения. Изменение образа жизни — это основа лечения по всем существующим гайдлайнам, а реализуют эту основу именно тренер, нутрициолог и хелс-коуч. Данные The British Medical Association о быстром возврате веса после отмены медикаментов лишь подтверждают: без параллельной, постоянной работы над привычками питания и движения долгосрочного результата не будет, каким бы эффективным ни было лекарство или операция в моменте.

Фитнес-специалист — это тот человек, который встречается с клиентом чаще, чем врач, видит его прогресс в динамике и держит мотивацию на длинной дистанции. Именно фитнес-специалисты существенно влияют на приверженность лечению, удержание результата и то, доходит ли человек до цели вообще. В мультидисциплинарных командах, сопровождающих медикаментозную терапию или подготовку к операции, роль тренера и нутрициолога признана официально — и будет только расти.